internal medicine contact 問診票入力フォーム(内科)

こちらのページは電話予約をお済になった方に、スムーズに診察を受けて頂くために症状を入力いただくページです。
必要な情報をご記入の上で「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入をお願いします。

■入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願いいたします。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが03-6806-1015までお電話をお願いいたします。

任意予約番号
必須氏名
必須フリガナ
必須性別
必須住所
郵便番号 -
都道府県
市区郡町村・町名番地
建物名
必須メールアドレス
必須電話番号 - -
生年月日必須
必須年齢
任意患者さまの体調
身長 cm
体重 kg
体温 ※可能であればなるべくご記入ください。
任意マイナ保険証による情報取得に同意しましたか
任意他の医療機関からの紹介状を持っていますか

【内科を受診の場合ご記入ください】

任意どんな理由で受診なさいますか
任意症状はいつからですか
任意症状
任意健康診断・健診で異常を指摘されましたか
任意自由診療
任意現在他の病院,医院,クリニックに通院していますか
任意現在飲まれている薬がありますか
※お薬手帳等ある方はご提示下さい

※持参のない方は薬品名を記載してください
任意今までかかった病気はありますか
任意いままで怪我や病気で入院、手術又は治療をしたことはありますか
※時期、病名、医療機関、治療内容等
任意この1年間で健診(特定健診・高齢者健診に限る)を受診しましたか
任意これまでお薬や注射、食品などでアレルギーをおこしたことがありますか
任意アルコールは飲みますか
※毎日・週に 回位・月に 回位
任意(女性の方のみ)現在妊娠中ですか
※妊娠 週目
任意(女性の方のみ)現在授乳中ですか
任意煙草は吸いますか
※1日 本くらい
任意当院に来院されたきっかけを教えてください
任意その他
(医師に伝えたいことがあればお書きください)
任意保険証のアップロード ×
問診票と合わせて、保険証を事前にお送りいただけると当日受付がよりスムーズになるためご協力をお願い申し上げます。(マイナンバー保険証の場合は、受付に設置された専用機で受付を行うため、ご来院の際に受付にご相談ください)
■保険証のアップロードの手順
1.スマートフォンなどで事前に保険証を撮影して保存します。
2.「保険証アップロード」より「ファイルを選択」をクリックし、撮影した保険証の画像を選択してください。
※添付できる画像の拡張子は、jpg、pngです。
※添付するファイルの容量は10MB以内の大きさにしてください。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力おねがいいたします。
ご入力内容は、お問い合わせへの回答目的で使用いたします。
当クリニックのプライバシーポリシーをご確認いただいた上で、よろしければ同意するボックスにチェックを入れてください。

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