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■入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願いいたします。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが03-6806-1015までお電話をお願いいたします。

任意予約番号
必須氏名
必須フリガナ
必須性別
必須住所
郵便番号 -
都道府県
市区郡町村・町名番地
建物名
必須メールアドレス
必須電話番号 - -
生年月日必須
必須年齢
任意患者さまの体調
身長 cm
体重 kg
体温 ※可能であればなるべくご記入ください。
必須現在治療中の病気はありますか
※治療中の病気がある際はご記入ください。
任意これまでお薬や注射、食品などでアレルギーをおこしたことがありますか
任意(女性の方のみ)現在妊娠中ですか
※妊娠 週目
任意(女性の方のみ)現在授乳中ですか
任意症状
(現在の症状をお書きください)
任意保険証のアップロード ×
問診票と合わせて、保険証を事前にお送りいただけると当日受付がよりスムーズになるためご協力をお願い申し上げます。(マイナンバー保険証の場合は、受付に設置された専用機で受付を行うため、ご来院の際に受付にご相談ください)
■保険証のアップロードの手順
1.スマートフォンなどで事前に保険証を撮影して保存します。
2.「保険証アップロード」より「ファイルを選択」をクリックし、撮影した保険証の画像を選択してください。
※添付できる画像の拡張子は、jpg、pngです。
※添付するファイルの容量は10MB以内の大きさにしてください。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力おねがいいたします。
ご入力内容は、お問い合わせへの回答目的で使用いたします。
当クリニックのプライバシーポリシーをご確認いただいた上で、よろしければ同意するボックスにチェックを入れてください。

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